Paul U. Unschuld, geb. 1943, lehrt und forscht an der Charité-Universitätsmedizin Berlin. Sein wissenschaftliches Wirken ist den Verknüpfungen von Politik, Kultur und Medizin gewidmet. In diesem Gastbeitrag analysiert er die Covid-19-Pandemie vor dem Hintergrund der Geschichte der Seuchenbekämpfung. Er hat in den USA, in China und in Deutschland geforscht und zahlreiche Bücher veröffentlicht. Sein Blick auf die Politik im Angesicht der Seuche ist einzigartig und erhellend. Dass er von den Verantwortlichen gesehen wird, ist leider unwahrscheinlich.
2016 erschien von Paul U. Unschuld bei Springer Vieweg „Chinas Trauma – Chinas Stärke – Niedergang und Wiederaufstieg des Reichs der Mitte“. Derzeit entsteht eine Übersetzung der antiken chinesischen Enzyklopädie der Naturkunde in neun Bänden.
Großbrand ohne Feuerwehr – Covid-19, die vorhersehbare Katastrophe.
Paul U. Unschuld mit einem der ersten drei Bände seiner Übersetzung der antiken chinesischen Enzyklopädie der Naturkunde (Foto Unschuld).
Im 19. Jahrhundert standen in der Medizin zwei Schulen im Widerspruch. Die einen behaupteten, Cholera sei eine infektiöse Krankheit. Da es keine anderen Mittel gab, den noch unbekannten Erreger an der Ausbreitung zu hindern, forderten sie die „Kordonierung“ solcher Regionen, in denen die Krankheit wütete. Also, wenn in Augsburg die Cholera ausgebrochen war, bildete der Landsturm einen „Kordon“ um die Stadt – keiner durfte heraus oder hinein, so lange, bis die Krankheit zum Erliegen gekommen war. Ihnen gegenüber stand der Chemiker Max von Pettenkofer (1818 – 1901). Pettenkofer war von der „Kontagiosität“ eines Choleraerregers nicht überzeugt. Seine Studien hatten ihm nahegelegt, dass nicht nur der Erreger selbst und die Natur der Befallenen eine große Rolle in der Entstehung und Ausbreitung derartiger Krankheiten spielten, sondern insbesondere die Beschaffenheit der lokalen Böden. Die Böden in den Städten waren verseucht durch Fäkalien und alle möglichen anderen Verunreinigungen und bildeten daher, so Pettenkofer, miasmatische Dämpfe, die die Bewohner für den Erreger angreifbar machten. Seine Theorie erwies sich als falsch, aber die Konsequenzen, die er auf dem Höhepunkt seiner wissenschaftlichen Einflussnahme durchsetzen konnte, erwiesen sich als höchst segensreich: Er konnte die bayerische Regierung überzeugen, ein überaus teures Investitionsprogramm für die Schaffung einer ersten Kanalisation in der Landeshauptstadt aufzulegen. Tatsächlich führte dieses Programm zu weitaus besseren Ergebnissen der Seuchenvorbeugung als die Maßnahmen seiner Gegner, Befürworter der Kordonierung, obschon sie aus heutiger Sicht, als „Kontagionisten“ die wissenschaftlich korrekte Sicht vertraten.
Pettenkofer ist nicht zuletzt deshalb in Erinnerung geblieben, weil für ihn „Gesundheit nicht nur ein individuelles Gut, sondern auch ein wirtschaftlicher Wert war und damit wichtigste Voraussetzung für eine prosperierende Nationalökonomie, die zentrale Aufgabe staatlicher Aufsichtspflicht.“[1] Kordonierung, so sein Argument, schadet dem Austausch der Menschen und der Waren und untergräbt somit die Grundlagen des Staates.
Vielleicht sollte man sich diese hier in aller Kürze aufgezeigte Episode noch einmal in Erinnerung rufen angesichts der seit einem Jahr und nun in mehr oder minder drastischem Ausmaß durchgesetzten Maßnahmen zur Eindämmung des Corona-Virus. Tatsächlich haben die Kontagionisten, heutzutage die Virologen, unangefochten die Deutungshoheit. Mittlerweile jedem Nutzer der Medien ist vor allem der Berliner Virologe Christian Drosten bekannt, der einige Monate lang, ehe er von den Bildschirmen verschwand, in überzeugender, klar verständlicher und völlig unaufgeregter Manier die Botschaft der Virologen vortragen durfte. Und die lautet, wie im 19. Jahrhundert: Kordonierung. Das Wort ist aus der Mode gekommen, aber der heute modische Begriff des lock down, also der Abriegelung, bedeutet dasselbe.
Die Grenzschließungen während der ersten so genannten Pandemiewelle im Frühjahr 2020 bedeuteten Kordonierungen nicht einzelner Städte, sondern ganzer Staaten; das social distancing, mittlerweile sogar eingedeutscht als „Abstandhalten,“ ist nichts Anderes als die Kordonierung auf individueller Ebene. Und damit wurde und wird genau das unterbrochen, was für Pettenkofer so wichtig war: der möglichst ungehinderte Verkehr der Menschen und der Waren. Und damit wird vielleicht das erreicht, was Pettenkofer zu verhindern suchte: der Zusammenbruch der Wirtschaft und des gesellschaftlichen Lebens.
1916 wurde an der Johns Hopkins Universität in Baltimore, Maryland, eine erste School of Hygiene and Public Health gegründet. Die Anregung kam aus München. Das dortige Hygiene-Institut in der Nachfolge Pettenkofers hatte Maßstäbe gesetzt, die weltweit wirkten. Der Begriff public health lautete damals in Deutschland noch „Volksgesundheit.“ Seit dem Ende des 18. Jahrhunderts wurde die bislang weitestgehend auf den individuellen Patienten gerichtete Medizin durch eine Heilkunde ergänzt, die sich der Gesundheit der Bevölkerung insgesamt widmete.
Die Besorgnis um die Bevölkerung ganz allgemein kam nicht von ungefähr. Mit dem Aufkommen der Nationalstaaten rückten für die Politiker die Wehrkraft und die Produktivkraft ihrer Staaten in den Vordergrund, und das erforderte eine größtmögliche Gesundheit aller Bevölkerungsschichten, unabhängig von gesellschaftlichem Stand, Bildung und Vermögen. Hunderttausende, wenn nicht Millionen junger kräftiger Männer wurden für die neuen Volksheere benötigt. Die aus den Manufakturen erwachsene Industrie verlangte nach kräftigen Arbeitern. Aus den theoretisch fragwürdigen Erkenntnissen Pettenkofers erwuchs schließlich eine Wissenschaft, die sich auf die Wohn-, Arbeits- und Umweltbedingungen der Bevölkerung konzentrierte. Sie gewann in kurzer Zeit zahlreiche Erkenntnisse, die der im Wettstreit der europäischen Nationen hilfreichen „Volksgesundheit“ dienten.
Der weitere Weg dieser Wissenschaft in Deutschland ist bekannt. Die Eugenik, von Konservativen ebenso wie von Sozialdemokraten zu Beginn des 20. Jahrhunderts als probates Mittel für die Eliminierung „kranker“ Anteile des Volkskörpers propagiert, ging nahtlos über in die NS-Vernichtungsmaschinerie. Sie folgte einem Diktum des berühmtesten deutschen Pathologen und politischen Aktivisten Rudolf Virchow (1821 – 1902). Er hatte betont, dass Politik Medizin im großen Stil sei. Die „Medizin“, die dem Volkskörper in den 1930er und 1940er Jahren zugedacht war, denunzierte ganze Bevölkerungsgruppen als Schädlinge und suchte, sie zu vernichten.
In der Bundesrepublik nach dem Zweiten Weltkrieg war die Bezeichnung „Volksgesundheit“ daher aus guten Gründen tabuisiert. Das „öffentliche Gesundheitswesen“ blieb eine nebulöse Vorstellung. Zentrale Aufgaben der noch in die 1950er Jahre verbliebenen Strukturen der kommunalen Gesundheitsämter wurden in die Verantwortung der einzelnen Arztpraxen übertragen. Der Personalbestand wurde zunehmend ausgedünnt. In der DDR behielt das Öffentliche Gesundheitswesen einen höheren Stellenwert, da sich eine Gleichsetzung mit den Praktiken der NS-Zeit per definitionem verbot. Es blieb der Wiedervereinigung vorbehalten, auch hier einen Abbau nachzuholen.
Die Vorsorge für Epidemien oder Pandemien erschien kaum noch zeitgemäß. Nach dem Motto „es hat so lange keinen Großbrand gegeben, alle Sicherungsmaßnahmen sind ergriffen, wofür benötigen wir noch eine Feuerwehr?“ dümpelte ein mittlerweile auch in Deutschland als Public Health bezeichnetes Fach so vor sich hin. Nicht wenige der Wissenschaftler, die in Deutschland in diesem Wissenschaftsbereich tätig waren und noch sind, haben im Ausland eine solide Ausbildung erhalten. Die in Deutschland verfügbaren Strukturen sind allerdings ungeeignet, den Anforderungen zu entsprechen, denen nun genüge getan werden müsste, da doch wider alle Erwartungen der unverhoffte „Großbrand“ eingetreten ist.
Jetzt zeigt sich die Kehrseite eines Gesundheitswesens, das seit Jahren die Bezeichnung „industrielle Gesundheitswirtschaft“ trägt. Ebenso lange fehlten Anreize für die Politik, auch die Bereiche zu entwickeln, die nur kosten, aber keine Gewinne bringen. Heute mangelt es an „Feuerwehrleuten“ überall, in den Kliniken und in den Gesundheitsämtern. Es fehlt die Fächerkombination Public Health. Nur diese Fächerkombination ist in der Lage, die erforderlichen Maßnahmen zu erörtern, zu koordinieren und die Politik entsprechend zu beraten. Ohne eine solche, wissenschaftlich abgesicherte Fächerkombination macht die politische Arena nun den Eindruck einer Panik im Hühnerstall, in den ein Marder eingedrungen ist. Man mag es kaum glauben, aber in Deutschland gibt es an einzelnen Universitäten eine Professur für „Public Health.“ Das ist ähnlich absurd wie eine einzelne Professur für Medizin.
Public Health ist eine multidisziplinäre Aufgabe; sie vereint verschiedene medizinische Fachrichtungen gleichberechtigt mit nichtmedizinischen Fächern der Gesellschafts-, Kultur- und Wirtschaftswissenschaften. Alle zusammen bilden das Fach Public Health. In der Theorie war und ist Public Health der sinnvolle Partner derjenigen medizinischen Fächer, die sich auf die Diagnose, Behandlung und Vorbeugung individuellen gesundheitlichen Leidens konzentrieren. Public Health fragt: Wo hat das Virus angesetzt, sodass es sich ausbreiten konnte? Welche Bevölkerungsteile oder ganze Bevölkerungen sind durch bekannte oder unbekannte Risiken gesundheitlich gefährdet? Welche Maßnahmen sind erforderlich, um solche Gefährdungen abzuwenden?
Der Virologe sieht in erster Linie das Virus und kennt dessen Gefährlichkeit für jeden Einzelnen von uns. Der Virologe weiß auch um Risiko- und Hochrisikogruppen. Die Kompetenz der Virologen ist unverzichtbar und richtungweisend. Kein Zweifel! Doch für den Brandschutz bedarf es eines Teams aus vielen Kompetenzen.
Die Public Health Kompetenz vereint in ihren Abwägungen das Wissen der Virologen ebenso wie zahlreiche weitere Expertisen. Und eben auch die Sorge um die gesamtgesellschaftlichen Auswirkungen der Abriegelungen und internationalen Grenzschließungen. Der Public Health Experte fragt zunächst einmal: Wer ist gefährdet? Und er fragt dann: Wie kann man die Gefährdeten schützen, ohne das Gesamtsystem zu gefährden? Warum, so fragt der Public Health Experte, müssen Kitas, Kindergärten und Schulen geschlossen bleiben, warum Museen, Geschäfte und viele andere Orte mehr? Wissen wir genug, wer, wann und wo einer konkreten Bedrohung ausgesetzt ist?
Der Public Health Experte macht sich Gedanken, wie die wirklich Gefährdeten der Bedrohung entzogen werden können. Der Public Health Experte rät auch zu drastischen Maßnahmen, einschließlich selektiver „Kordonierung,“ jedoch mit dem Ziel, nur die Risiko- und Hochrisikogruppen zu belangen und zu schützen, und auf diese Weise so viele Leben wie möglich zu retten. Der Public Health Experte weiß freilich auch, dass diese Bemühungen dort ihre Grenzen haben, wo das Gesamtsystem gefährdet ist. Er erforscht die Ursachen tödlicher Verkehrsunfälle, er weiß aber auch, dass er weder den Auto- noch den Fahrradverkehr verbieten kann, um die Zahl der Verkehrstoten auf Null zu senken.
Der jetzt eingetretene Schaden ist nicht mehr gut zu machen; vielleicht werden die mit historisch einmaligem Aufwand entwickelten Impfstoffe eine vorübergehende Wende mit sich bringen. Schon das Management der Impfaktionen zeigt, dass es ein strukturelles Problem gibt. Wer hat denn entschieden, die Vakzinhersteller auf den niedrigsten Preis zu drücken? Israel hat $30 je Impfdosis bezahlt; die Europäer wollten es billig haben und haben für $15 bis $17 eingekauft, mit dem Ergebnis, dass sie sich, wie die New York Times es am 16. 3. 2021 so deutlich aussprach, „am Ende der Schlange der Belieferten anstellen“ mussten. Und, wie die NYT ebenfalls anmerkte, die Skepsis gegenüber Impfungen in europäischen Ländern generell, mit Frankreich und Deutschland in besonderem Maße, zeigt nur an, dass hier jahrzehntelang eine wachsende Zahl von Menschen in dem Irrglauben gehalten wurde, dass die Großbrände der Vergangenheit – ja, eben der Vergangenheit angehören. Die Aussichten, dass die Parteien, die sich nun anschicken, die bisherigen Volksparteien in der Regierungsverantwortung abzulösen, lassen nur Schlimmeres erwarten – sie werden von genau den Menschen gewählt, die die Sonnenblume als ihren Schutzgeist erwählt haben, aber nicht die Wasserkanone kennen, derer es bedarf, um einen Großbrand zu löschen.
Es wird sich zeigen, wenn dieser Großbrand gelöscht ist, ob die „Feuerwehr,“ das Fach Public Health, dann endlich die ihr gebührende Aufmerksamkeit erhält. Der nächste Großbrand kommt bestimmt. Alle Anzeichen deuten darauf hin, dass wir uns darauf einrichten müssen, auf unabsehbare Zeit von Pandemien heimgesucht zu werden. Wir brauchen beides, die bestmögliche Fächerkombination Medizin und die bestmögliche Fächerkombination Public Health.
Es bleibt noch der Blick ins Ausland. Da sieht es vielerorts kaum besser aus als in Deutschland. Von besonderem Interesse ist die jüngste Entwicklung in den USA. Noch Ende der 1970er und Anfang der 1980er Jahre wirkten an der School of Hygiene and Public Health der Johns Hopkins Universität 170 Professoren in 17 bis 20 departments, von behavioral sciences und biostatistics über health economics bis hin zu pathobiology. Heute umfaßt allein das Department of International Health 170 Professuren. In einem ständigen Wandel werden alte Positionen gestrichen und neue geschaffen, je nach den nationalen und internationalen Erfordernissen.
Und dennoch haben weder die Bloomberg School of Public Health in Baltimore, noch die vergleichbare Institution in Harvard zunächst einen merklichen Einfluss auf die Entwicklung der Covid-19 Pandemie in ihrem Land ausüben können. Die Abneigung der abgewählten Trump-Regierung gegenüber wissenschaftlichen Ratgebern ist einer der Gründe. Langfristig hat public health in den USA eine ganz andere Funktion inne, als die auf eine allgemeine „Volksgesundheit“ ausgerichtete Wissenschaft in Europa. Public Health in den USA hatte nie eine „Volksgemeinschaft“ im Blick, sondern, in einer kulturell heterogenen Gesellschaft nicht verwunderlich, immer nur einzelne Bevölkerungsgruppen. Public Health wird in den USA auch als ein wichtiges außenpolitisches Instrument in der Entwicklungshilfe für Länder der Dritten Welt gefördert. Die gegenwärtige Covid-19 Situation in den USA lässt sich mit der Entwicklung in Deutschland nicht vergleichen. Nachdem die neue Regierung unter Joe Biden das Heft in die Hand genommen hat, war jedoch der Sachverstand vorhanden, um das Ruder herumzureißen und zumindest eine erfolgreiche Impfkampagne einzuleiten.
Chinas Trauma – Chinas Stärke – Niedergang und Wiederaufstieg des Reichs der Mitte (Foto Sendler)
China geht auf ganz andere Weise auf die Herausforderung ein. Dort hat die Pandemie zuerst größten Schaden angerichtet. Die Regierung hat sodann sehr rasch rigide Maßnahmen der „Kordonierung“ (vor allem von Wuhan) eingeleitet und ein alsbald erfolgreiches social distancing befohlen. Die Reaktion Chinas auf die Pandemie war zum einen in den Möglichkeiten begründet, die das dortige politische System zur Verfügung hat. Die faktische Abschaffung des Bargelds im täglichen Zahlungsverkehr und die umfassende Vernetzung aller Bürger über das Handy ermöglicht es den Behörden, jeden Schritt der Einwohner zu verfolgen und auch in gewünschte Richtungen zu lenken. Corona-Leugner haben da keine Chance.
Aber es ist auch noch ein kulturelles Erbe, das China von uns unterscheidet, und das nicht zuletzt der Wiedererstarkung Chinas im Laufe von nur einem Jahrhundert nach demütigender Erniedrigung den Boden bereitet hat. China hat seit zwei Jahrtausenden in der Auseinandersetzung mit Feinden, seien es Viren oder feindliche Truppen, immer zuerst die Frage gestellt: Was haben wir falsch gemacht, dass die in meinen individuellen Körper oder in unser Land einfallen konnten?
Hierzulande richtet sich der Blick allein auf den Eindringling. Das Virus ist der Feind der Virologen; ihn gilt es zu schwächen, wenn nicht gar zu vernichten. In China ist man um solche Reaktionen auch bemüht, aber der Blick ist immer mindestens so konzentriert auch auf das eigene Verhalten gerichtet, das dem Feind überhaupt erst Tür und Tor geöffnet hat. In der Pandemie hat die Bevölkerung mit Verständnis auf die zeitweisen und mittlerweile weitestgehend wieder aufgehobenen Beschränkungen der Versammlungs- und Reisefreiheit reagiert, die hier nur mit hart umstrittenen Infektionsschutzgesetzen durchzusetzen sind. Mit 89% Impfwilligkeit der Bevölkerung liegt die Zahl um ein Drittel höher als in Deutschland. Einen Widerspruch zwischen Sicherheit und (befristeter Versammlungs- und Reise-)Freiheit gibt es in China nicht. In Deutschland beherrscht er die Debatte und droht, die Wohlfahrt des Ganzen an der Rigidität scheitern zu lassen, mit der einzelne Bürger unsere abstrakten Werte in einer Situation idealisieren, in der pragmatisches Handeln nötig ist. Und niemand will und wird die Verantwortung tragen.
Berlin, 16. März 2021
[1] W. Eckart, Geschichte der Medizin, 1990, 224.
